广州市胸科医院非结核分枝杆菌病诊疗中心

冉利云 陈品儒 黄雪欢

 

在慢性呼吸道疾病的管理中，有一类患者面临着“双重挑战”：他们不仅患有结构性肺病——支气管扩张症，导致支气管反复的化脓性感染，气道永久性扩张、痰液潴留；还合并了由非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）引起的气道慢性感染，这两种疾病相互影响，形成“恶性循环”，显著加重了咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状，并增加急性加重和肺功能下降的风险。因此，此类患者气道廓清是延缓肺功能下降、控制感染的关键。

 

01

现状与挑战（一）：当支气管扩张遇上NTM感染

 

支气管扩张症是NTM肺病最重要的危险因素之一。支气管扩张结构受损的气道更容易被NTM定植和感染；同时，NTM的慢性炎症又会进一步破坏气道壁，加重支扩，使得这类患者气道处于黏液高分泌状态，痰液粘稠难排，大量痰液淤积在小支气管，导致气道反复感染，气管狭窄，甚至肺不张，严重降低患者肺功能和生活质量。因此，管理这类患者需要“双管齐下”：一方面要进行规范的药物治疗，一般为3-4种药物联合，疗程漫长；另一方面，必须积极进行气道廓清，做好气道管理，减少支气管炎症的反复感染，从而实现呼吸自由，提高运动耐力。

 

02

气道廓清：如何“疏”与“通”？

 

气道廓清技术（airway clearance techniques,ACT）包括应用药物和非药物的方法帮助患者有效排出气道分泌物，减少和控制与其相关并发症的一系列措施。

 

一、常用于气道廓清的药物分类

 

（一）黏液溶解剂

 

黏液溶解剂主要通过降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除的效率。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是目前最常用的非肽类黏液溶解剂。

 

（二）祛痰药

 

祛痰药不能改变痰液中黏蛋白的黏性，而是通过刺激分泌物产生或者提高分泌物含水量，提高清除率。这类药物包括高渗盐水、甘露醇、愈创甘油醚、碘化甘油、碘化钾饱和溶液、氯化铵、溴已新等。

 

（三）黏液促动剂

 

通过增加黏液的“运动性”，并提高咳嗽运输效能，提高痰液清除率。

 

β2受体激动剂：选择性β2受体激动剂最主要的作用在于舒张支气管平滑肌，降低气道阻力。

 

氨溴索：具有抗炎以及刺激表面活性物质形成的作用，且可以增加纤毛对黏液的清除率。

 

（四）黏液调节剂

 

减少慢性黏液分泌过多的过程。

 

抗炎药物：如糖皮质激素等可以减少炎症引起的黏液分泌过多，但目前尚无充分证据证实雾化吸入布地奈德可以减少分泌物的分泌。

 

抗胆碱能药物：抗胆碱能药物主要是通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱的活性而舒张气道，但目前并无大规模的临床研究证实抗胆碱能药物在气道廓清中的作用。

 

建议不使用静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗。

 

二、非药物的方法

 

作为一种辅助清除气道分泌物的外部手段，在NTM肺病合并支气管扩张患者气道管理中发挥重要作用。此类患者临床常用的ACT主要包括：雾化吸入、ACBT、体位引流、经鼻高流量湿化治疗仪、排痰阀（振荡呼气正压装置）及背心式排痰机（高频胸壁振荡）。

 

（一）雾化吸入——气道廓清中的“催化剂”

 

雾化吸入并非直接“把痰吸出来”，而是通过将药液转化为气溶胶，直接作用于气道，一般时间为15-20分钟。通过吸入高渗盐水或生理盐水，利用高渗透压将水分拉入气道，稀释深部粘稠的痰液，同时刺激并恢复纤毛的同步摆动频率，将被稀释的痰液向外推送至咽喉部。对于痰液粘性较强和纤毛摆动无力的患者可根据具体病情选择相应的雾化药物。在临床实践中，雾化吸入常常作为“预处理”步骤，配合其他气道廓清方法，排痰效果更佳。雾化吸入时应观察患者有无胸闷、呼吸困难、气管痉挛等情况，发现异常及时对症处理。

 

（二）主动循环呼吸技术（ACBT）——气道廓清中的“自主排痰引擎”

 

主动循环呼吸技术（ACBT）它不依赖药物或设备，通过患者主动控制呼吸节奏，利用肺部的生理力学将外周痰液“搬运”至中央大气道并排出。主要由三个阶段循环组成：

 

· 阶段一：呼吸控制（BC）——让肺“放松”

 

这是贯穿全程的“休息期”。通过3-5次平静、放松的潮式呼吸，缓解气道痉挛和疲劳，防止在排痰过程中因用力过猛诱发支气管塌陷或低氧。

 

· 阶段二：胸廓扩张运动（TEE）——给肺“松土”

 

通过深长的吸气-屏气-呼气，利用侧支通气（旁路通气）绕过堵塞物，让空气进入痰液后方的肺组织。通过增加胸腔负压，松动附着在气道壁上的粘稠痰液，并改善塌陷肺组织的通气。

 

· 阶段三：用力呼气技术（FET）/哈气技术——把痰“搬出来”

 

通过开放的口咽部发出类似“哈气”或“叹气”的动作，代替剧烈的咳嗽，缓解了临床中患者因剧烈咳嗽而引起的咽喉疼痛和损伤。中低音量的哈气：振动并移动大气道的痰液。高音量的哈气：从小气道及外周快速呼出气体，像“吹动地毯上的灰尘”一样将深部痰液向中央推移。

 

临床上先使用雾化吸入给药后按BC→TEE→BC→FET的顺序循环，持续约15-20分钟。这种方法既能高效排痰，又比单纯咳嗽更省力，且能有效保护气道通畅。部分不能耐受的患者可酌情缩短训练时间，循序渐进地进行锻炼。

 

（三）体位引流——“重力导航员”

 

体位引流是将病灶部位置于最高点，通过重力的作用，引导痰液从深部小气道“自上而下”地流向中央大气道，为后续的有效咳出创造条件。体位引流的核心是精准定位，不同肺叶的引流体位不同，上肺叶通常采用坐位或半卧位，下肺叶则需头低脚高位（如俯卧或侧卧且臀部垫高），右中叶和左舌叶常取仰卧侧转位（约1/4俯卧）且脚部抬高。单纯的体位引流不足以将痰液排出，临床中常加以辅助外力强化效果，痰液粘稠者可通过气道湿化后进行体位引流同时配合物理叩击，有效咳嗽等方法排出痰液，痰液较多的患者应分段引流避免因大量的痰液同时涌入主气道，引发气道阻塞和窒息，诱发低氧血症。对于颅内压高、活动性出血、食管手术、胃食管反流、无法耐受头低脚高位或不配合体位引流的患者需禁用。

 

（四）经鼻高流量湿化治疗仪（HFNC）——“智能加湿器”、“气道纤毛功能修复者”

 

经鼻高流量湿化治疗仪并非直接的排痰工具，而是通过创造最佳的温湿度和气道压力环境，让气道恢复正常的生理功能，达到气道廓清的目的。它通过特定装置将气体加热加湿接近人体温度37℃，持续为气道“补水”，从源头防止痰液干结，显著降低痰液粘稠度，促进纤毛的正常摆动使痰液更易被咳出。在无法耐受雾化或剧烈咳嗽的患者中，它往往是维持气道清洁的基础保障。持续的恒温恒湿气流能快速冲刷鼻腔和咽部（解剖死腔）内残留的废气，提高通气效果，每次呼吸可以吸入精准的氧浓度和更多的新鲜气体，同时提供低水平呼气末正压（PEEP），像“气动支架”一样撑开塌陷的小气道和咽部，降低了呼气时的阻力，减少了因气道塌陷而困住痰液的风险。从而提高患者的呼吸效率和气道廓清能力。HFNC为患者提供极佳的舒适度和耐受性，对于呼吸肌疲劳或轻中度低氧血症风险较高的患者，在进行主动循环呼吸技术（ACBT）或使用排痰阀时可以联合使用HFNC稳定氧合、减轻呼吸负荷，能显著提高患者对排痰操作的耐受性和安全性,对于咳嗽无力患者，需警惕痰堵窒息，必要时进行负压吸痰，保持患者气道通畅。

 

（五）排痰阀（振荡呼气正压装置）——“气动按摩师”与“复张支架”

 

排痰阀是一种无创、便携的振荡呼气正压装置，患者通过它主动呼气，产生呼气末正压，像“支架”一样撑住气道，确保气流能深入远端，防止气道塌陷，将痰液从外周推向中央，同时产生频率稳定的气流振荡（通常10-30cmH2O），直接传导至气道壁，这种高频振荡既能降低痰液的粘弹性使其变稀，又能刺激纤毛的同步摆动，将松动后的痰液以更快的速度向咽喉部推进。对于呼吸肌无力、气道狭窄的患者，通过排痰阀建立稳定的呼气压力平台，让患者以较低的气流速度就能产生有效的廓清效应，避免了传统剧烈咳嗽带来的气道痉挛、疲劳和低氧风险。与ACBT联用替代单纯的“哈气”动作，将廓清效率提升30%-50%。排痰阀小巧便携、成本低、患者可主动参与，尤其适合居家康复、术前预康复及术后早期下床活动阶段使用。未经引流的气胸，血液动力学不稳定，颅内压增高、近期颌面外科手术或创伤，可疑或存在活动性咯血或鼓膜破裂时禁用。

 

（六）高频胸壁振荡（HFCWO）即背心式排痰机——“全自动深部振动锤”

 

背心式排痰机是通过主机对充气背心快速充放气，产生高频、小幅度的胸壁压迫，在气道内形成持续的“脉冲性呼气气流”，振动波能直达第6-10级的深部小气道，通过气体振荡，诱发气道壁被动振动，直接松动终末细支气管内的顽固痰栓，并改善局部通气。常与雾化吸入同步进行，实现“边给药、边松动、边推送”的连续治疗。它不仅解放了双手，且力度均匀，适合需要长期规律排痰的患者。在临床实践中需进行全方位的评估后选择合适的模式进行治疗，对于胸壁不稳定、活动性出血、未经引流的气胸、不稳定的深静脉血栓及肺栓塞、血流动力学不稳定、安装心脏起搏器、脊柱或肋骨骨折、不配合患者禁用机械排痰。

 

现状与挑战（二）

 

目前我国临床上，对NTM肺病合并支气管扩张患者气道廓清能力评估、适宜技术选择和规范应用方面仍有欠缺，高质量的临床研究少，异质性大，难以形成比较统一的共识或临床应用指南，也增加了推广难度。另外针对非药物ACT评估内容的高质量证据较少，且尚无非药物ACT疗效的量化评估工具，提示国内同行也应加强协作，开展更多的假设科学、设计合理、实施规范、结论可靠的高质量临床研究，增加技术认识、推广技术应用，进一步开发适宜的评估工具、最终使患者受益。

 

03

NTM肺病合并支气管扩张感染或稳定期，如何科学排痰？

 

细菌、病毒等感染急性期患者常存在气道廓清障碍，多与黏液生成、纤毛功能受损、人工气道抑制咳嗽反射、呼吸肌衰弱降低咳嗽效率等因素相关。对于NTM肺病合并支气管扩张的患者来说，高效排痰、保持气道通畅至关重要。那么，在临床工作中如何判断患者是否需要排痰？又该选择哪种排痰方法为此类患者进行高效的气道廓清呢？对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。

 

一、临床上常用几个客观指标来判断患者的气道廓清能力是否下降。

 

PCF≤160 L/min	属于无效咳嗽，痰液很难从下气道咳到口腔，发生感染性肺炎的风险显著升高
FVC＜预测值50% FEV1/FVC＜70%	提示患者气道廓清能力下降
MEP＜40 cmH2O	提示患者存在气道廓清障碍
半定量咳嗽强度评分（SCSS）	3分相当于60 L/min的PEF

 

注：PCF为咳嗽峰流速；FVC为用力肺活量；FEV1/FVC为第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比；MEP为最大呼气压；PEF为呼气峰流速；1 cmH2O=0.098 kPa

 

二、如何选择高效的气道廓清技术？

 

NTM肺病合并支气管扩张患者痰液黏稠难排，多种气道廓清技术联合治疗优于单一方案，多种技术的序贯联合应用，是打破恶性循环、延缓疾病进展的核心策略。通过改变痰液性质，降低痰液粘稠度，松动深部潴留的的痰液，将痰从“死角”移至“主路”，最后通过咳嗽有效将痰液排出体外。

 

（一）多种技术如何“各司其职、协同作战”？

 

1、 痰液黏稠、咳不出来

 

遵循湿化—排痰机振动—体位引流+ACBT/有效咳嗽。NTM肺病合并支气管扩张患者的痰液通常呈胶冻样、极易嵌顿在扩张的气道内。此时直接用力咳往往事倍功半，排痰前应充分湿化气道，如使用高流量湿化治疗仪或雾化吸入，稀释痰液后再进行机械振荡排痰，最后进行体位引流配合有效咳嗽或主动循环呼吸技术将痰液排出，可以高效清除气道分泌物。

 

2、 咳不出痰、咳嗽没力

 

遵循湿化—排痰机振动—体位引流+ACBT+排痰阀。当咳嗽峰流速低于160 L/min，说明自身咳嗽已经无法满足排痰需求。若强行用力咳，反而容易导致气道塌陷或疲劳。此时加入排痰阀，让患者以较低的气流速度就能产生有效的廓清效应，同时呼吸肌通过呼气正压训练得到了锻炼。

 

3、 痰堵、感觉气短、深呼吸费力

 

遵循雾化吸入+HFNC—机械排痰振动—体位引流+ACBT+排痰阀。支气管扩张患者往往存在气道壁破坏，气道狭窄，肺不张等情况，呼气时小气道容易提前关闭，导致痰液被困在肺里，引发低氧血症。加入HFNC能够为患者提供恒湿恒温的精准氧流量，从而改善患者咳嗽时缺氧的情况，不仅提高了气道廓清的效果，还保证了患者的安全。

 

4、 整体痰量多，但尚能自主咳痰

 

如果痰量明显增多（＞30 mL/天），但咳嗽力量尚可，可以选择湿化+机械排痰/排痰阀+体位引流，增加痰液排出，促进肺康复。

 

5、 机械通气患者需强化气道管理

 

对于有人工气道的患者则需要在高流量氧疗的基础上通过气道吸引等方式被动廓清，研究表明，气管镜联合振动排痰能显著增加气道分泌物的清除量。

 

三、何时用？何时慎用？——气道廓清的适应症与禁忌症

 

（一）适应症

 

（1）每日痰液增量＞30mL。

（2）长期慢性咳嗽、咳痰，自觉无法进行有效咳嗽[咳嗽峰流速（PCF）＜160 L/min]导致排痰困难。

（3）影像学提示痰液滞留、痰黏稠。

（4）因痰液阻塞导致反复急性加重或感染。

（5）支气管镜检查显示气道有异常分泌物。

（6）《中国慢性呼吸疾病呼吸康复指南（2026版）》推荐，对所有存在气道廓清障碍的慢性呼吸疾病患者给予气道廓清治疗。

 

（二）绝对禁忌

 

（1）急性心肌梗死和不稳定型心绞痛

（2）未得到控制的心律失常

（3）不稳定骨折

（4）急性传染期且具有强传染性的疾病

（5）患者存在不稳定的精神状态有自伤或伤害他人的风险

（6）患者不合作或拒绝

 

（三）相对禁忌/需谨慎评估

 

（1）左主干或右冠状动脉狭窄

（2）未控制的高血压

（3）严重认知障碍

（4）进展性神经肌肉疾病

（5）无法纠正的重度贫血

（6）未控制的活动性出血

（7）缺乏气道廓清意愿

（8）因衰弱导致的严重疲劳

（9）重度视力障碍

（10）预期生存寿命较短（＜6个月）

 

四、气道廓清不是“做完就算了”，学会给自己“打分”才能越做越好——呼吸康复排痰治疗预后管理评估

 

很多患者觉得，排痰治疗就是把痰咳出来就完事了。对于NTM肺病合并支气管扩张这类需要长期管理的疾病来说，呼吸康复排痰治疗预后管理评估就是患者的“健康账本”，定期记录疾病相关情况，为返院复查调整方案提供依据，更重要的是，当患者翻看记录发现“这个月比上个月好”“今年比去年住院少了”，那种“我在变好”的踏实感，能够让患者更有坚持的动力和信心。

 

04

预后管理如何评估？就看这七件事

 

（一）评估痰液的性质、量及颜色

 

记录24小时排痰量，患者可以通过记录每日痰液情况来评估气道廓清效果，刚开始一段时间，排出的痰液可能会很粘稠、量多、痰液颜色较深，不用担心这可能是将肺深部和小气道的浓稠痰都排出来了，一段时间后痰液会慢慢变得稀薄透明，痰容易咳出。

 

备注：国内常用痰液量评估方法：轻度为＜10 mL/d，中度为10-150 mL/d，重度为＞150 mL/d。痰液黏稠度分度常规分为3度：1度为痰液如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留；2度为痰的外观较黏稠，吸痰后有少量痰液在内壁滞留，但容易被水冲净；3度为痰的外观明显黏稠，吸痰管内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。痰液颜色划分为4个等级：1级黏液样（透明）、2级黏液脓性（淡黄/淡绿）、3级化脓性（黄/绿）、4级严重化脓性（深黄/深绿）。

 

（二）6分钟步行试验（6MWT）

 

评估活动耐力，6MWT是一项简单、安全、经济的功能性运动评估工具，是患者“功能状态量化标尺”，规律有效的气道廓清能维持或提升6MWT结果的距离，降低呼吸困难程度（Borg评分下降），提升心肺功能。

 

（三）急性加重频率减少

 

患者因呼吸道感染加重、支气管扩张咯血跑急诊的次数少了，住院的天数短了，抗生素使用次数或疗程缩短了，反映感染控制能力提升，说明气道廓清技术发挥了重要的作用。

 

（四）痰菌学状态

 

每1-2个月做一次痰检，痰菌转阴的速度与气道廓清效果密切相关，气道廓清效果越好，菌转阴率越高，持续转阴时间越久。

 

（五）影像学进展

 

3个月至半年或一年进行一次高分辨率CT，显示肺部病灶稳定或吸收，提示气道廓清有效。

 

（六）肺功能检测

 

患者每半年或一年进行一次肺功能检测，用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、最大呼气压（MEP）、呼气峰（PEF）等数值上升或下降趋势变缓，提示气道廓清有效。

 

（七）生活质量评估——圣乔治呼吸问卷（SGRQ）

 

每3-6个月评估一次，用于衡量疾病负担和治疗效果，评分改善反映疾病对日常生活影响减轻。

 

05

守住呼吸底线，从每一次廓清开始

 

规范的气道廓清实践旨在为NTM肺病合并支气管扩张患者直接清除气道分泌物，减少病原菌的定植，打破反复感染的恶性循环，为抗感染治疗创造更好的肺部环境。保持气道通畅，改善肺功能，能够降低疾病急性加重的频率，提高患者的生活质量与治疗依从性。NTM肺病合并支气管扩张患者需要长期治疗，气道廓清是每日“必修课”。气道廓清技术不是简单的“多咳两下”，而是一套评估先行、多种气道廓清技术联合使用、动态优化治疗方案、效果预后评估的完整疾病管理体系。通过定期监测肺功能，痰液情况，明确自身廓清能力的短板，再针对性选择廓清技术，才能有效清除痰液。教会患者掌握1-2种适合自己的技术，并融入日常生活，将气道廓清视为像每天刷牙一样的健康习惯，长期坚持，结合呼吸康复、营养支持、心理疏导等多维度的管理，学会预后管理评估，患者能够更好地控制症状，打破疾病进展的恶性循环，从而拥抱更自由、更优质的呼吸。

 

参考文献

[1]支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组,中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志,2021，44(04) : 311-321. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200617-00717

[2]中华医学会结核病学分会,非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）.中华结核和呼吸杂志,2020，43(11) : 918-946. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200508-00570

[3]中华医学会呼吸病学分会呼吸康复学组（筹）,中国康复医学会呼吸康复专业委员会,中国医师协会呼吸医师分会,中国慢性呼吸疾病呼吸康复指南（2026版）.中华医学杂志,2026，106(08) : 703-732. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250919-02438

[4]中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组,重症患者气道廓清技术专家共识.中华重症医学电子杂志,2020，06(yufabiao) : E041-E041. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.E041

[5] Ogawa, T., Asakura, T., Suzuki, S., Okamori, S., Kusumoto, T., Sato, Y., Namkoong, H., Kamata, H., Ishii, M., Fukunaga, K., & Hasegawa, N. (2021). Longitudinal validity and prognostic significance of the St George's Respiratory Questionnaire in Mycobacterium avium complex pulmonary disease. Respiratory medicine, 185, 106515. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2021.106515

[6] 中华医学会结核病学分会, 中华医学会呼吸病学分会. 非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 101-115. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240808-00471.

 

冉利云

广州市胸科医院NTM病科

主管护师

中华护理学会结核专科护士

广东省预防医学会慢性肺部疾病防治专业委员会委员

从事呼吸道系统疾病临床护理十三年。

研究方向：结核病护理、非结核分枝杆菌病护理、非结核分枝杆菌肺病合并支气管扩张患者气道廓清护理

 

黄雪欢

广州市胸科医院非结核分枝杆菌（NTM）病科护士长，（兼非结核分枝杆菌病诊疗中心护士长），主任护师

广州市抗疫先进个人

国家呼吸医学中心/广东省胸部疾病学会肺康复护理联盟常务委员

广东省预防医学会慢性肺部疾病防治专业委员会第一届委员会常务委员

广东省护理学会第九届理事会互联网+紧急医学救护专业委员会常务委员

广州护理学会灾害护理专业委员会副主委

广州护理学会急诊护理专业委员会副主委

广州市老年人照护需求综合评估专家

广州市交通技术促进会运动与健康专业委员会副主任

中国防痨协会《结核与肺病疾病杂志》第三届编辑委员会通信编委

广州市胸科医院肺康复护理专科组副组长

从事呼吸系统疾病、肺外结核、肺结核、非结核分枝杆菌肺病合并支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病及急危重症等疾病的救护、康复护理研究30余年。

发表专业论文及SCI论文20余篇、参与编写专业护理编著1部。

 

陈品儒 教授

广州市胸科医院呼吸内科主任/NTM病诊疗中心主任、主任医师

中华医学会结核病分会非结核分枝杆菌病专业委员会副主任委员

广东省防痨协会非结核分枝杆菌病专业委员会主任委员

中国防痨协会中西医结合专业分会副主任委员

中国防痨协会非结核分枝杆菌病学分会常务委员

广东省临床医学会感染性疾病精准诊疗专委会副主任委员

广东省社区卫生学会慢病防控与健康管理分会副主任委员

广东省胸部疾病学会呼吸康复专业委员会常务委员

从事呼吸系统疾病、支气管扩张并感染、疑难肺结核并重症感染\非结核分枝杆菌肺病的诊治研究30余年、发表专业论文及SCI论文70余篇，主持多个“非结核分枝杆菌肺病的诊断与治疗”科研系列项目的研究、参与编写多个非结核分枝杆菌病诊断团体标准的制定与相关专家共识、指南的撰写

 

来源：《感染医线》

 

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